Самая частая фраза в кабинете у ЛОР врача «У меня уже 10 дней сопли и не дышит нос, доктор, что делать?»

Самая частая фраза в кабинете у ЛОР врача «У меня уже 10 дней сопли и не дышит нос, доктор, что делать?».

В этой статье мы обсудим такую причину соплей, как острый воспалительный процесс в пазушно-носовой системе, вызванный вирусной или бактериальной флорой.

Спойлер: зеленые сопли — это не бактериальное воспаление и не повод пить антибиотики.

Итак, острый риносинусит, воспаление в полости носа и прилегающим к ней пазухам.

Согласно Европейскому позиционному документу по риносинуситу и полипам носа 2020 года (EPOS 2020) острый риносинусит у взрослых определяется как внезапное появление двух или более симптомов, одним из которых должна быть либо заложенность носа, либо выделения из носа (ринорея/постназальные):

• ± боль или давление в лицевой области
• ± снижение или потеря обоняния

в течение <12 недель.

Острый риносинусит у детей определяется как внезапное появление двух или более симптомов:

• заложенность носа
• или неокрашенные выделения из носа
• или кашель (днем и ночью)

в течение <12 недель.

Сам острый риносинусит можно разделить на простуду, поствирусный риносинусит и острый бактериальный риносинусит. Что когда? Обычная простуда — это острая, самоизлечивающаяся вирусная инфекция верхних дыхательных путей, включающая чихание, заложенность носа и выделения из носа (ринорея), боль в горле, кашель, температуру, головную боль и недомогание.

Простуда может быть вызвана представителями нескольких семейств вирусов. Именно поэтому иммунитет мало что делает для предотвращения последующих простуд.

Только риновируса, который вызывает около 50% всех простудных заболеваний около 100 серотипов. А каждый новый серотип неизвестен организму и к нему нужно вырабатывать иммунитет.

Поэтому мы так часто болеем простудами. Дети младше 6 лет болеют от 8 до 10 раз в год, с продолжительностью симптомов 10-12 дней. Дети старшего возраста и взрослые в среднем болеют от 2 до 4 раз в год с продолжительностью симптомов от 5 до 7 дней.

Взаимодействие между слизистой носа и вирусами играет ключевую роль в развитии заболевания и последующих иммунных реакциях, тем самым определяя, как тяжесть, так и длительность заболевания.

Когда вирус попадает на слизистую носа, он проникает внутрь клетки. Ей это не нравится, и она сигнализирует организму, что нужна помощь, что ее захватили и с этим надо что-то делать.

Выраженность и тяжесть заболевания зависит как раз от того, насколько сильно захваченная вирусом клетка просит о помощи.

Организм получив сигнал помощи присылает для борьбы с вирусом специальные лейкоциты — полиморфноядерные клетки.

Так вот изменение цвета слизи от прозрачных до желто-белых или зеленых зависит от увеличения количества полиморфноядерных клеток и от степени их активности, но никак не от присоединения бактериальной флоры.

А теперь представьте, вы болеете острым вирусным риносинуситом и на пятый день болезни происходит ухудшение состояния. Или симптомы простуды сохраняются более 10-12 дней? Пора пить антибиотики? Нет. Это так называемый острый поствирусный риносинусит.

Причина и механизмы развития поствирусного риносинусита остаются неясными. Вирусная инфекция вызывает в слизистой полости носа и пазух множественные изменения, которые включают в себя отек слизистой и активацию различных воспалительных механизмов. Таким образом, у большинства пациентов, поствирусный риносинусит - это период восстановления, то, что чаще всего врачи называют «остаточные явления».

Только 3-5% острых вирусных риносинуситов осложняются бактериальной флорой.

Острый бактериальный риносинусит определяется EPOS наличием по крайней мере трех симптомов из пяти ниже приведенных:

• неокрашенные выделения из носа
• выраженные симптомы (часто односторонние)
• лихорадка > 38°C
• повышенный уровень CRB/СОЭ
• «вторая волна» заболевания.

Почему так происходит? Вроде бы вы болеете дома, выполняете все предписания, а становится хуже. Это плохое лечение? Это кто-то из ваших родственников, кто забыл закрыть форточку? Нет.

Так сложилось, что изменения на слизистой носа, происходящие в ответ на вирусное воспаление, очень благоприятны для развития бактериальных осложнений. Но и от этого у организма есть защита, именно поэтому так мал процент бактериального воспаления после простуды.

Что нужно врачу, для диагностики вашего состояния, кроме осмотра и сбора анамнеза?

Передняя риноскопия – осмотр полости носа – благодаря ей врач оценивает состояние слизистой носа – отек, воспаление, характер выделений из носа. Иногда выявляются анатомические аномалии или полипы.

Эндоскопия полости носа – осмотр носа при помощи видеосистемы не требуется при неосложненном течении острого риносинусита.

Рентген или компьютерная томография околоносовых пазух. Сам по себе рентген наиболее НЕинформативный метод в диагностике патологии пазушноносовой системы. Это двухмерное изображение в отличие от компьютерной томографии, где изображение трехмерное. Там, где на рентгене будет «уровень жидкости в пазухе – срочно лечиться, срочно на прокол!» на КТ может оказаться утолщением слизистой, которое вообще не требует лечения.

А самое главное, что ни рентген, ни КТ не требуются при диагностике неосложеннного риносинусита. Воспаление слизистой полости носа не протекает без воспаления слизистой пазух, именно поэтому полученное изображение никак не повлияет на выбор лечения, на назначение антибиотиков.

Лабораторная диагностика

Клинический анализ крови. Для оценки вирусного или бактериального воспаления.

С-реактивный белок (CRB): является маркером воспаления и повышается при бактериальной инфекции. Его применение рекомендовано при инфекциях дыхательных путей в качестве вспомогательного средства для выявления бактериальной инфекции и, таким образом, ограничения неоправданного использования антибиотиков. Низкий или нормальный уровень CRB может выявить пациентов с низкой вероятностью бактериальной инфекции, которые вряд ли нуждаются в антибиотиках.

Прокальцитонин: также рекомендован в качестве потенциального маркера, указывающего на бактериальную инфекцию, и в качестве инструмента для руководства по назначению антибактериальных препаратов.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ): маркер воспаления, повышающийся при остром бактериальном воспалении, но в отличие от CRB это более «меленный» маркер. Длительно нарастает и так же длительно снижается, что делает его малоинформативным.

Что используют в лечении?

Вирусный риносинусит, как и поствирусный – это самоизлечивающиеся заболевания, которые проходят самостоятельно. Вся терапия направлена на улучшение качества жизни пациента.Промывание полости носа физиологическим раствором положительно влияет на облегчение симптомов простуды.

Нестероидные противовоспалительные препараты (нурофен и аналоги) рекомендованы снятия дискомфорта или боли, вызванных обычной простудой. Аспирин не рекомендован детям по причине возможного развития серьезных осложнений (синдром Рея).

Регулярные физические упражнения средней интенсивности могут оказывать влияние на профилактику простуды.

Противоотечные препараты. Местные формы в виде сосудосуживающих спреев могут оказывать положительное влияние на субъективные показатели заложенности носа. Не доказана эффективность у детей.

Пробиотики для верхних дыхательных путей могут полезными для предотвращения простуды. Однако качество доказательств было низким.

Ипратропия бромид будет эффективен при выраженной ринореи. Но он не оказывает никакого влияния на заложенность носа, и его применение было связано с большим количеством побочных эффектов (сухость, жжение, носовые кровотечения).

Цинк в дозе > = 75 мг / сут и принимаемый в течение 24 часов после появления симптомов, значительно сокращает продолжительность обычной простуды у взрослых. Эффективность цинка в снижении продолжительности или тяжести симптомов простуды у детей остается неясной, и побочные эффекты встречаются часто. Не рекомендован для использования у детей.

Фитотерапия. Следует отметить, что некоторые фитопрепараты оказывают влияние на симптомы обычной простуды без серьезных побочных эффектов. Но отсутствует формальный систематический обзор, а проводимые исследования довольно низкого качества.

Применение антибиотиков при этих состояниях не рекомендуется.

Интраназальные глюкокортикостероиды. Имеющиеся в настоящее время данные не подтверждают использование интраназальных кортикостероидов для облегчения симптомов простуды. Но при этом они могут быть использованы для купирования симптомов острого поствирусного риносинусита.

Противокашлевые препараты не доказали своей эффективности, а у детей вызывают серьезные осложнения.

Муколитические препараты направленные на разжижение слизи делают это за счет увеличения ее выработки и улучшают ее откашливание у взрослых и детей старше 12 лет. Не рекомендовано их использование у детей до 6 лет в виду развития грозных осложнений. С 6 лет только под контролем врача и с его одобрения.

Американская ассоциация педиатров рекомендуют лечить кашель, связанный с респираторными вирусными инфекциями, жидкостями и повышенной влажностью окружающей среды, а не противокашлевыми или муколитическими средствами. В настоящее время нет данных о какой-либо пользе или вреде от использования нагретого, увлажненного воздуха, вдыхаемого для лечения обычной простуды. Не существует адекватной противовирусной терапии для вирусов, вызывающих простуду, за исключением вируса гриппа. Витамин С не доказал своей пользы при лечении простуды.

Гомеопатия не доказала своей пользы при лечении простуды.

Отличительная черта бактериального риносинусита в том, что он требует терапии антибиотиками. Местные антибиотики (например, изофра и полидекса) не доказали своей эффективности. Терапия должна проводиться системными антибактериальными препаратами.

Интраназальные глюкокортикостеройды рекомендованы к назначению для терапии острого бактериального риносинусита.

А все остальньые назначения – аналогично терапии вирусного и поствирусного риносинусита.

Теперь вы знаете, что простуда может длиться 10-12 дней и это не страшно. Что зеленые сопли — это не повод начинать антибиотики. Вы знаете, какие препараты эффективны, какие нет, а какие несут больше вреда чем пользы. Какие исследования необходимы, а какие – лишняя трата денег.

Будьте здоровы и дышите свободно!

Автор: Якушев Д.И.